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お手元の「受診券」（「利用券」）もしくは「保険証」に記載されている、健保組合名と保険者番号を入力して下さい。
（加入している健康保険組合名、保険者番号は「保険証」などを参照し、正確に入力してください）
※組合名は全角でご入力ください。（例）全角「ア」→〇、半角「ｱ」→Ｘ
※保険証の保険者番号の冒頭2桁が「63」の方は、「63」を『06』に置き換えてご入力ください。
（例）「63123456」⇒『06123456』
ご加入の健康保険組合名
：
健康保険組合
保険者番号
：
（半角数字8桁）
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