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お手元の「受診券」(「利用券」)若しくは「保険証」に記載されている、健保組合名と保険者番号を入力して下さい。
(加入している健康保険組合名、保険者番号は「保険証」などを参照し、正確に入力してください)
  ※組合名は全角でご入力ください。(例)全角「ア」→〇、半角「ア」→X
  ※保険証の保険者番号の冒頭2桁が「63」の方は、「63」を『06』に置き換えてご入力ください。
     (例)「63123456」⇒『06123456』

ご加入の健康保険組合名 健康保険組合
保険者番号 (半角数字8桁)